אובדני כושר,שומר בסופר,פרנצ'יזה ושאר מחלות
את המאמר הפעם החלטתי לפצל,ולו רק מתוך התחשבות בקורא.
אחרי הכל,כמה אינפורמציה יבשה חשובה ככל שתהיה אפשר לספוג בבת אחת?!
המלצה שלי,לקרוא לפחות פעמיים ולעשות העתק הדבק למחשב הפרטי שלכם.
חלק זה של המאמר יעסוק במאפיינים הכלליים של ביטוח א.כ.ע (אובדן כושר עבודה),ועל מה צריך לשים דגש מיוחד.
בהמשך נתמקד בכיסוי ביטוח זה מותנה בנסיבות.
מסתבר שלא רק לשיננית רצוי להגיע לפחות פעם בחצי שנה,מומלץ לאמץ הרגל זה גם לגבי פוליסת הביטוח מפני א.כ.ע שברשותכם.
המציאות מלמדת שאחד הנושאים ה"רגישים" ו"הטעונים" הרווחים בתחום הביטוח הפנסיוני (מיד אחרי סוגיית ה"מקדם המובטח") הוא הביטוח מפני א.כ.ע הנמכר באמצעות חברות הביטוח.
והטיעון המרכזי שנשמע חדשות לבקרים כי מדובר בביטוח איכותי לאין שיעור בהשוואה למקבילה שלו במסגרת קרן הפנסיה הקרוי "פנסיית נכות",
או ביטוח נכות במסגרת קרן פנסיה.
ולכן נכון וכדאי לשלם בגינו את העלות (פרמיה)הנדרשת כי בשעת מבחן
(אירוע ביטוח שבו לא תוכלו לעבוד)אתם תקבלו כל חודש את המשכורת שלכם
(75% כפי שהרווחתם לפני קרות האירוע) בלי בעיות ובקלות,
ואילו מקרן הפנסיה לא תקבלו כלום בגלל שאתם אומנם לא תוכלו לעבוד בעבודה האחרונה שלכם אבל אתם יכולים להיות שומר בקניון ולכן זכאותכם תישלל.
(אגב קיים רפרטואר דוגמאות רחב משציינתי ,זה רק טעימה)
אין בכוונתי להתעמת כאן עם הטענות הללו ומידת האחיזה שלהם במציאות
אלא לחדד ולהדגיש עבור מי שברשותו כבר ביטוח א.כ.ע בחברת ביטוח,
את הצורך לוודא לכל אורך תקופת הביטוח כי באם כבר קיים ברשותו כיסוי מסוג זה אזי שלפחות שהביטוח הינו בעל כל או לפחות רוב המרכיבים "המשופרים" שהכיסוי הנ"ל מציע, ושאינו נמצא שלא במודע בפוזיציה שבה אם חו"ח יקלע לסיטואציה שבה הנו זכאי לפיצוי הביטוח הנ"ל,ושימנע מחווית תירוצים ושלילות זכאות במקום מה שחשב
(והיה "בטוח") שיש לו.
אני מציין זאת משני טעמים עיקריים המלווים אותי תדיר במהלך שנות עבודתי בענף :
אני רואה את הפוליסות הללו והליקויים הרבים שבה במסגרת תהלכי הייעוץ והבחינה שאני עורך ללקוחותיי
אני מטפל בלקוחות שנפגעו או איבדו את כושרם לעבוד ושאינם מקבלים את מה שחשבו שמגיע להם מחברת הביטוח
תקופת המתנה
זו התקופה המצוינת בפוליסה שרק לאחריה במידה ותהיה זכאי לפיצוי ,החברה תשלם את מה שמגיע לך.
המצב השכיח : מדובר ב-3 חודשים (90 יום מיום הזכאות) , שימו לב יום הזכאות הוא היום בו הייתם זכאים לפיצוי ע"פ הגדרת הפוליסה , שבה החברה מצינת תוך כמה זמן חייבים להגיש לה טפסי התביעה,אם תגישו זאת מעבר לתקופה הנקובה , החברה תסיט את תקופת ההמתנה למועד המאוחר יותר.
בדוגמא להלן תקפת ההמתנה הינה חצי שנה (6 חודשים)
קיזוז/ ביטוח קיזוז - מתקבול ממקורות אחרים
לחברת הביטוח קיימת הזכות (כפי שמצוין בפוליסה) בהתאם לנסיבות שבעטיין נגרם האירוע שמגיע לכם לקבל את סכומי הביטוח לקזז לכם מהתקבולים תשלומים אחרים שאתם זכאים למשל , אם אתם זכאים לתקבול מהמוסד לביטוח לאומי (תאונת עבודה) או ממדינת ישראל מאירוע פח"ע (פעילות חבלנית עוינת) ע"פ חוק נפגעי פח"ע , או מחברת ביטוח בשל פגיעה מתאונה דרכים,וכיוצא בזה.
בדוגמא לעיל,הכיסוי מזכה את חברת הביטוח לקזז מהתקבולים שהיא אמורה לשלם לכם,
אם אתם רוצים שלא יקזזו לכם אז תדאגו לפסקה כדוגמת:
הפסקה מבטלת את זכות הקיזוז מהביטוח הלאומי (בלבד) ולא מגורמים אחרים
בדוגמא להלן הביטול קיזוז רחב יותר:
אובדן מלא / או חלקי של האובדן כושר עבודה
יתכן שאדם חלה או נפגע,חלילה,ואיבד רק חלק מכושרו לעבוד ולא באופן מלא או מוחלט ("צמח")שלא נדע,אזי באם אין הרחבה במסגרת הפוליסה,פיצוי חלקי בגין איבוד כושר חלקי, לא תהיו זכאים לקבל פיצוי באם האובדן היה נמוך מ-75% מכושרכם לעבוד,
מאידך באם תרכשו הרחבה תהיו זכאים לקבל פיצוי גם באם איבדתם את כושרכם לעבוד באופן חלקי ולפחות בשיעור של 25% ,
אזי חברת הביטוח תשלם לכם באופן יחסי לנסיבות האירוע,פיצוי יחסי באמצעות נוסחה המגלמת את העובדה שבגין ה-25% אובדן כושר המהווה "תנאי סף" לזכאות,
לא הייתם מקבלים פיצוי בשום מקרה.
באם תרצו פיצוי בשיעור זהה לאובדן הכושר,אזי יש לרכוש נספח שבו הפיצוי החלקי הוא "לינארי".
שימו לב בדוגמא להלן,ההכרה במבוטח כזכאי לפיצוי בשל א.כ.ע חלקי הוא מותנה באישור של הביטוח הלאומי.
פרנצ'יזה /פיצוי רטרו בגין תקופת ההמתנה
שימו לב לא מדובר בשם מוזר של מחלת עור כל שהיא שלא שמעתם עליה אלא במושג מעולם הביטוח שבו חברת הביטוח משלמת למבוטח תשלום אחד או יותר,
רטרו מתום תקופת ההמתנה לאחר שהוכר כמי שזכאי לפיצוי,והמתין לפחות 3 חודשים לקבלת הפיצוי החודשי הראשון,ובכל מקרה על המבוטח להמתין את התקופה הנקובה
ורק ובמידה ועדיין זכאי לפיצוי(ושלא החלים פתאום ושב לעבוד,אז לא יהיה זכאי..),
בדוגמא להלן מובאת פסקה שמזכה את המבוטח בתשלום רטרו לאחר תקופת ההמתנה:
הגדרה עיסוקית & הגדרה מקצועית
סוגית ההגדרה אי הכשירות המזכה בתגמולי ביטוח הינה מ"גולת הכותרת"
(ה"שוס")של המצדדים בעליונותו של הביטוח למקרה א.כ.ע על פני המקבילה שלו במסגרת קרן הפנסיה,או בשפת השטח,ההבדל בין שתהיה זכאי לקבל משכורת מחברת הביטוח לבין שתהיה שומר בסופר (או פקידה..)
להלן דוגמא אחת של הסעיף הרלוונטי באחת מחברות הביטוח
(יש מגוון הגדרות)שמציין איך תיבחן הזכאות במקרה אירוע,
האם לפי עיסוק,או מקצוע,או במקצוע ע"פ העיסוק (מבלבל, נכון? – נכון!!)
שימו לב למגבלות ולסייגים שבהגדרה הליברלית שלהלן,כי מדובר בזכאות ע"פ ההגדרה המיטיבה רק אם האובדן הינו 75% לפחות ולא באופן חלקי.
וכי הזכאות הינה ההגדרה הינה למשך מקסימום 5 שנים בלבד,ולאחר מכן,תשוב ותהיה הגדרה רגילה (כמו בקרן הפנסיה, רחמנא ליצלן..)
בדוגמה להלן ההגדרה הינה רק בעבור בעלי עיסוק המוגדר "צווארון לבן" בשונה מצווארון כחול (עבודת כפיים),שלגביהם אין הגדרה עסוקית
סכום / גובה הפיצוי
הפיצוי המרבי לו זכאי מבוטח לקבל מכל הביטוחים שברשותו (ומבכל החברות )הינו מוגבל בתקרה של 75% מהשכר שלו (בדר"כ הממוצע בשנה שקדמה לאירוע),
באופן "הגיוני" נצפה לראות במקרה שיש למבוטח פוליסה שבה השכר המבוטח הינו לדוגמא 10,000 ₪ (ברוטו) כי הביטוח א.כ.ע שברשותו יהיה בשיעור 75% מהשכר,
אבל במציאות זה לא כתמיד כך,
אם לדוגמא יש למבוטח חיסכון המפוצל ביותר מתוכנית אחת ופוליסה אחת בחברה שבמסגרתה מתקיים הביטוח מפני א.כ.ע .
אבל השכר בפוליסה המסוימת הוא 5,000 ₪ (והיתרה בתוכנית אחת)
אזי בכדי שהביטוח יהווה 75% משכר הכולל יש להגדיר את הביטוח בפוליסה החלקית בשיעור פיצוי של 150%(150%X 5,000= 7,500 ₪),
אבל ישנם מקרים רבים שבהם הפיצוי והחלוקה אינם "פשוטים" או "חלקים" כמו בדוגמא שלהלן ,שבה הפיצוי הוא 238%,
אבל כמובן שמדובר בשיעור פיצוי מהשכר בפוליסה ולא מהשכר הכולל
הכל טוב "ויפה"
כשמדובר במועד שהפוליסה נוסדה,אבל מה יקרה אם במהלך הזמן השכר גדל
(וזה בדיוק מה שקורה)
אבל ההפקדות של תוספת השכר מופנות לתוכנית אחרת והביטוח עם א.כ.ע "לא יודע" על הגידול,אזי מאותו חודש נוצר תת ביטוח ,אשר עלול לגדול ולהעמיק ככל שחולף הזמן ואנו מתקדמים בקריירה התעסוקתית שלנו,ואם חו"ח נקלע ל-א.כ.ע הפיצוי יהיה יחסית לשכר שכבר אינו ריאלי.
כמו כן כשמדובר בביטוח "מפעלי"(התייחסות מורחבת בחלק ההמשך)
יש לתת תשומת לב מיוחדת לכל מיני התניות ומגבלות,
למשל כמו בדוגמא להלן,שבה מצויין שאם העלות של הביטוח תתייקר מעבר ל10% מעלותה כיום הכיסוי הביטוחים יקוטם ויוקטן
למי שקרא עד כאן, כל הכבוד, בונוס-המשך המאמר בפרסום הבא
